Birlikte yürüyelim…

Serebral palsi doğum öncesi, doğum sırasında ya da doğum sonrasında beyne oksijen gitmemesi sonrasında oluşan kas kontrol yetersizliği olarak biliniyor. Serebral palsili çocukların normal hayatlarına devam edebilmeleri için rehabiltiasyon büyük önem arz ediyor. 

Ülkemizde bin canlı doğumdan yaklaşık 4’ünü etkileyen serebral palsi, çocuklarda görülen yaygın hastalıklardan biridir. Serebral palsi; gelişim süreci devam eden beynin hasar görmesi sonucu sinir ve kas sisteminin etkilendiği bir hastalık olarak tanımlanabilir. Hastalığın adındaki kavramların anlamı ile de hastalık hakkında fikir sahibi olunabilir. Serebral, beyne ait anlamına gelmektedir (serebrum: beyin), palsi (palsy) ise kasların paralizi olması, felç olması demektir. Beyne ait herhangi bir hasardan dolayı vücut kas-kontrol sisteminin bozulması olarak özetlenebilir. Bu hastalığın en önemli ve başlangıç bulguları hareket ve postür (duruş) bozuklukları olsa da, yutma güçlüğü, konuşma-işitme-görme bozuklukları, zihinsel fonksiyonlarda gerilik ve nöbetler de sıklıkla hastalığa eşlik etmektedir. Hastalığın şiddeti ve etkilediği alan beyindeki hasarın bölgesine ve hasarın şiddetine göre değişmektedir. Serebral palsi tek taraflı kol ve bacak tutulumu, her iki bacak, tek kol veya bacak veya tüm vücut tutulumu ile seyredebilir. Bunlar genellikle spastik olan kasların tutulumuna göre adlandırılmaktadır. Bu noktada ‘spastik’ kelimesinin anlamı da önem kazanmaktadır. Spastisite, beyin hasarına bağlı olarak kaslarda gelişen istemsiz ve hareketle artan kasılmalardır. Bu anlamda ‘spastik’ kelimesi kasların durumunu ifade eden bir terimdir. Serebral palsili çocuklarda her zaman için spastisite görülmeyebilir. Farklı hareket bozukluları ile giden şekilleri de vardır. Ataksik, atetoid gibi denge, koordinasyon ve yürüyüş bozuklukları olabileceği gibi, kasların oldukça gevşek olduğu (spastik olanların tam tersi) hipotonik formu da olabilir. Serebral palside tedavi ve rehabilitasyon sürecinin hastalık formuyla yakından alakalı olduğunu unutmamak gerekir. 

Hastalığın nedenleri nelerdir?

Hastalığın nedenini her zaman saptamak mümkün olmayabilmektedir. Nedenlerin ortak noktası beyin hasarı gelişmesi ve bu hasarın ilerlememesidir. Doğum öncesi annenin hamilelik esnasında geçirdiği enfeksiyon hastalıkları, anne-bebek arasında kan uyuşmazlığı, doğum esnasında bebeğin oksijensiz kalması (geç nefes alması ve morarması), erken doğum, düşük doğum ağırlıklı doğumlar nedenler arasında sayılabilir. Doğum sonrası enfeksiyonlar, kafa travmaları, beyin içi kanamalar benzer tabloya sebep olabilmektedir. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde yenidoğan bakımındaki ilerleme ve yenilikler yenidoğan ölümlerinin azalmasına sebep olurken, prematüre ve çok düşük ağırlıklı bebeklerin sayısının artması serebral palsi açısından riskli bebeklerin de artmasına neden olmuştur.  

Peki bu hastalık ilerleyici midir?

Serebral palsi çocuğu yaşam boyu etkilemektedir. Ancak beyindeki hasar ilerleyici değildir. Çocuk büyüdükçe etkileri daha fark edilir hale geldiği için tedavi süreci karmaşıklaşabilir. Eklemlerde şekil bozuklukları, kontraktür (eklem sertlikleri), kas kısalıkları ilerleyen dönemde karşımıza çıkabilen diğer sorunlardır.

Hastalığın tanı süreci nasıl gerçekleşir?

Serebral palsi şüphesi ile değerlendirilen çocukta detaylı öykü ve fizik muayene oldukça önemlidir. Normal gelişim basamaklarını tamamlamaması yada geç tamamlaması, kas tonusunun (sertliğinin) artışı yada azalışı, duruşu, el koordinasyonu, kavrama kabiliyeti, ek işitsel, görsel yada davranışsal problemler, nöbet geçirmesi önemli belirtilerdir. Beynin MR ile görüntülenmesi, EEG, metabolik ve genetik testler tanı için yardımcı olabilecek tetkiklerdir. İlk iki yıl içerisinde genellikle tanı konur ancak hafif bulguları olan çocuklarda tanı gecikebilmektedir.

Erken teşhis erken rehabilitasyon imkanı da sağlar. Bu bağlamda erken teşhisin öneminden ve tedavi sürecinden bahseder misiniz?

Serebral palsili çocuğun erken teşhisi erken rehabilitasyona başlanması açısından çocuğun daha hızlı gelişimine katkıda bulunacaktır. Tedavi hastanın yaşına ve fonksiyonel durumuna göre değişmektedir. Tedavi sürecinde hekimin tedavideki hedefleri, ailenin beklentileri, sosyo-kültürel parametreler ve kaynaklar dikkatle belirlenmelidir. Birçok farklı uzmanlık alanının tedavinin farklı süreçlerinde yaklaşımını gerektirmektedir. Tedavide; fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı, ortopedist, nörolog, beyin cerrahı, fizyoterapist, iş-uğraşı terapisti, konuşma terapisti, ortotist, psikolog, sosyal hizmetler uzmanı gibi birçok kişinin multidisipliner katkısı olur. Serebral palsinin neden olduğu fonksiyonel kayıpların tedavisi maalesef ki kısa süreli değildir. Beyindeki hasar ilerleyici olmamaklar beraber oluşan hareket zorlukları ömür boyu tedaviyi gerektirebilir. Tedavide yukarıda sayılan ‘rehabilitasyon ekibi’nin birlikte hareket etmesi gerekmektedir. Çocuğun mevcut problemleri ve var olan motor gelişim düzeyi belirlendikten sonra uygun olan tedavi her bir çocuk için ayrı ayrı planlanmalıdır. 

--

Rehabilitasyon sürecinde her hastaya özgün tedavi belirlenmekle birlikte belli başlı bazı uygulamalardan bahsetmek faydalı olacaktır: 

İlaç Tedavisi: Özellikle nöbet problemi olan çocukların uzman nörolog kontrolünde tedavilerini özenle takip etmeleri gerekir. Çocuğun geçireceği yeni nöbetler, beyindeki mevcut hasarı olumsuz etkileyecektir. Ayrıca, ilaç tedavileri arasında spastik kaslara yönelik kullanılan anti-spastik ajanlardan da faydalanılır. 

Botulinum Toksin Enjeksiyonları: Lokal olarak spastik kaslara uygulanır. Tedavi etkinliği geçici olmaklar birlikte, etkin, doz ayarlanabilir, kolay uygulanabilir ve rehabilitasyonu kolaylaştırıcı etkilerinden dolayı sıklıkla başvurulabilir.

Yardımcı Cihazlar: Deformite gelişmesini önlemek, oluşmuş deformiteleri tedavi etmek, istenmeyen hareketleri engellemek, yürüme ve dik pozisyonda kalmak, ağrıyı azaltmak gibi birçok farklı amaç için kullanılırlar. Ayak-ayak bileği için AFO’lar, yürüteçler (walker), el ve el bileği için ateller en sık reçete edilenleridir.

Rehabilitasyon (Fizyoterapi): Rehabilitasyona olabildiğince erken başlanmalı ve aksatılmamalıdır. Rehabilitasyon ekibinin içerisinde öncelikle çocuğun ailesi yer almalıdır. Aile önerilere dikkatle uymalı, egzersiz programlarında ve tedavinin diğer basamaklarında ekibe yardımcı olmalıdır. Çocuğun gelişimsel dönemlerine göre farklı hedefler konarak tedavi şekillenir. Normal gelişim evreleri takip edilerek çocuğun baş kontrolü, dönmesi, oturması, emeklemesi, yürümesi, kollarını fonksiyonel olarak kullanması gibi hedefler doğrultusunda farklı egzersiz programları uygulanır. Konvansiyonel (geleneksel) rehabilitasyon egzersizlerinin yanı sıra Bobath, Vojta, Rooth, zorunlu kullanım terapisi, iş-uğraşı terapisi gibi yöntemler çocuğun ihtiyacına göre tedavide yer alırlar.

Robotik Rehabilitasyon:  Serebral palsi’li çocukların motor gelişimlerinde en önemli hedef çocuğun yürümesidir. Robotik yürüme cihazları (Lokomat) yürüme yeteneğini kısmen veya tamamen kaybetmiş hastalarda yürüme yeteneğinin kazanılmasında ve doğru yürüme paterninin öğrenilmesinde yardımcı olur. Yürüme bandı üzerinde kayış ve destekle ayağa kaldırılan çocuk, robot yardımıyla yada yardımsız bir şekilde yürütülür. 

Refleksoloji: Tamamlayıcı tedavi olarak rehabilitasyon programının içerisinde kullanılabilen bir yöntemdir. Ayak tabanından bileğe kadar olan alana uygulanan manipülatif hareketlerle ilgili organın sinirlerinin uyarımı prensibine dayanmaktadır.